Zdroj: Zdravotnické noviny 2/2017
Ptal se: Filip Kut Citores
Odpovídá: MUDr. Jiří Šedo, PhD. předseda spolku Mladí lékaři
Přestože se někteří poslanci v rozpravě před hlasováním o novele zákona o vzdělávání lékařů zaštiťovali podporou mladých lékařů, vy jste jako spolek k zákonu nevydali ani doporučující, ani zamítavé stanovisko. Jak to tedy bylo s tou podporou Mladých lékařů?
Celá diskuze kolem zákona nebyla poslední dobou příliš věcná a z obou stran padaly velmi nepřesné a zavádějící argumenty. My jsme konzistentně od počátku říkali, že zákon neřeší ty nejzásadnější problémy předatestační přípravy, a proto od něj nelze očekávat, že na situaci zásadně něco změní, ačkoliv Ministerstvo zdravotnictví vytvářelo mediální obraz v tom smyslu, že zákon je všelékem na všechny potíže spojené s nedostatkem lékařů.
Zákon z našeho pohledu řeší pouze určité technické aspekty a navíc je pouze jakýmsi rámcem. To, zda jeho dopad bude v konečném důsledku pro systém pozitivní či negativní bude zcela zásadně záviset na tom, jak budou zpracovány navazující vyhlášky, a to může být velkým problém. Některá opatření v zákoně jsou sice pozitivní, na druhou stranu tam jsou i taková, která by mohla situaci velmi zkomplikovat. To byl důvod našeho neutrálního stanoviska k zákonu.
Je zřejmé, že v novele spatřujete mnohé nedostatky, ale než se k nim dostaneme – v čem naopak vidíte pozitiva nového zákona? Obsahuje materiál něco, co mladým lékařům v předatestační přípravě reálně zpříjemní život?
Lékaři před atestací neočekávají nějaký příjemný život, ale chtějí hlavně stabilní prostředí, v kterém lze jasně predikovat, jaké musí k atestaci splnit požadavky a zda budou tyto požadavky splnitelné v reálném provozu. Nový zákon si sice vynutí nové vzdělávací programy, které by mohly situaci zlepšit, ale ty mohly být revidovány i pod starým zákonem, k tomu jsme nový zákon nepotřebovali. Jako pozitivum hodnotíme určitě vznik vzdělávací rady, která by mohla více programy koordinovat. Člověk ale musí být velkým optimistou, aby věřil tomu, že rada bude skutečně jednat racionálně a odolá všemožným lobbistickým a klientelistickým tlakům, které takovouto snahu v minulosti často úspěšně rozmetaly.
Nejvíce kritizovaným rysem výsledné podoby novely byl – především ze strany ČLK – odklon od původního vládního návrhu, který počítal s mnohem větší redukcí počtu oborů. Podle prezidenta ČLK Milana Kubka byl zákon dokonce „zdevastován k nepoznání“. Nakolik se ztotožňujete s tímto tvrdým výrokem?
Počet oborů je taková mantra hlavních představitelů ČLK, kteří s tímto spojovali podporu zákona ze strany ČLK. My jsme jasně argumentovali, že redukce počtu oborů v navrhované podobě by v praxi způsobila řadu problémů a celou přípravu by ještě výrazněji zkomplikovala už jenom s ohledem na to, že by zpřetrhala veškerou kontinuitu se současným systémem v ČR a hrozila by nekompatibilita se zeměmi EU. My jsme tedy zachování většiny oborů uvítali, v počtu 43 základních oborů nevidíme problém.
Jak byste definoval situaci, ve které se ocitá mladý lékař po promoci, když nastoupí poprvé do nemocnice?
Situace každého jednotlivého lékaře je jiná. Paradoxem ale je, že i v těch oborech, kde je velký nedostatek lékařů, je řada kolegů, kteří museli nastoupit do nemocnice na částečný úvazek 0,1, přitom jsou v práci každý den přesčas, mají k tomu neuvěřitelné množství nočních a víkendových služeb, které berou kvůli tomu, aby si vydělali na hypotéku a zajistili rodinu. Přitom jsou na službě sami, bez patřičných zkušeností a bez možnosti zavolat na pomoc zkušenějšího lékaře. Chtěli by složit atestaci, ale nadřízení je nepustí na tzv. kolečka, protože jim to personální situace nedovoluje, a když se konečně k atestaci dopracují, tak jim úředníci řeknou, kde všude jim chybí razítka a že pracoviště, na kterém absolvovali část praxe, má propadlou akreditaci a zapomnělo zažádat o novou. Takový boj s předpisy u některých lékařů může trvat třeba několik let.
Novela zákona by takovým lékařům mohla pomoci tím, že umožní zažádat o uznání praxe z pracoviště, kterému z čistě administrativních důvodů propadla akreditace. Naopak ale pro ně může být problematická v tom ohledu, že jim neuzná žádnou praxi v režimu úvazku 0,1, protože nově bude uznáván do vzdělávání pouze poloviční pracovní úvazek a vyšší. Nová pravidla se sice bude týkat hlavně lékařů, kteří nastoupí až v době platnosti novely zákona, ale do pasti se mohou dostat ti lékaři, kteří už mají za sebou nějakou praxi, ale chtěli by třeba změnit obor nebo si doplnit další atestaci. Klasicky je to u žen na mateřské dovolené. V této situaci už budou muset plnit požadavky nového zákona a mohou mít velký problém.
Jak funguje spolupráce mezi „mladými“ a „starými“? J
To je individuální, nicméně nelze nevidět jednoznačný trend v tom smyslu, že starší lékaři mají čím dál méně motivace učit mladé a hlavně k tomu nemají adekvátní podmínky. Atestovaní lékaři buďto chybí v nemocnicích úplně, nebo jsou přetíženi péčí o pacienty a nemají dedikovaný prostor k reálnému vedení a dohledu nad mladými lékaři. Mladí se pak často učí důvěrně známou metodou „pokusu a omylu“, což by u pilotů letadla vyvolalo zděšení, ale v medicíně je to nějakým způsobem akceptovaná praxe, ve které se ale lékař vystavuje velkému právnímu riziku.
Související problematikou je i otázka kompetencí mladých lékařů před atestací a po první atestaci. Jak hodnotíte současné nastavení kompetencí a jak byste si představovali jejich případnou změnu?
Aktuálně lékař až do získání atestace nemůže pracovat samostatně, ale není přesně definováno, co to v praxi konkrétně znamená. Je obecně akceptovanou praxí, že postupně v průběhu atestační přípravy nabývá vyšší kompetence na základě jakési historické praxe, kompetence jsou lékařům svěřovány ústně nebo nejsou vyjasněny žádným způsobem.
Nový zákon vkládá do průběhu přípravy tzv. zkoušku po kmeni, kterou bude lékař skládat po 2,5 letech praxe, a po jejím složení získá automaticky jednak kompetence taxativně stanovené vyhláškou a k tomu i další kompetence, které mu přidělí písemně jeho školitel. Podobný princip bude fungovat i u absolventů před kmenem – tedy kombinace obecných kompetencí a dalších, které jsou písemně delegovány. Ano, situace bude transparentnější – bude zřejmé, kdy je odpovědný za pochybení mladý lékař a kdy jeho školitel. Nicméně lze očekávat, že mladým lékařům pak bude přidělována řada kompetencí, které nebudou odpovídat jejich zkušenostem a snadno se pak dopustí pochybení, za něž už budou nést plnou právní zodpovědnost. Díky často zneužívanému institutu trestně-právního řízení půjde tato odpovědnost za mladým lékařem a vedoucí pracovníci mohou dát od problému ruce pryč a říci, že se jednalo o pochybení jednotlivce. To však poškozenému pacientovi nepomůže, ten by si měl pouze přát, aby ho vždy ošetřoval co nejzkušenější lékař, u kterého je riziko pochybení obecně nejmenší a ne lékař, který bude mít na papíře široké kompetence a přitom bude mít ve skutečnosti pouze pár měsíců praxe.
Jedním z cílů překladatelů novely bylo i snížení míry odchodů mladých lékařů buď do zahraničí, nebo rovnou mimo obor. Podle vás však novela tento potenciál nemá – jaké změny je tedy třeba přijmout, aby mladí lékaři zůstávali?
Na prvním místě to je zajištění efektivního financování atestační přípravy a na to navazující kontrola kvality. Bez toho se vzdělávání českých lékařů nikdy nemůže dostat na úroveň ostatních vyspělých zemí investujících do vzdělávání svých lékařů mnohonásobně vyšší prostředky v poměru na HDP než je tomu v ČR. Peníze se musí dostat k těm, kteří mají náklady největší a hlavně k lékařům, kteří skutečně školí a mladým lékařům se věnují. Může to být dalším motivačním faktorem pro zkušené lékaře, aby neodcházeli z nemocnic do soukromých ambulancí nebo do zahraničí.
Nelze akceptovat stav, kdy stát pouze neustále navyšuje požadavky na akreditovaná pracoviště, na samotné lékaře, ale přitom nevytváří podmínky k jejich plnění. Pokud jsou tedy požadovány ve vzdělávacích programech stáže na vyšším pracovišti, tak by stát měl automaticky vysílajícímu pracovišti pokrýt veškeré náklady se stáží spojené včetně náhrady platu lékaře. Potom by si vedení ministerstva muselo dát pořádně pozor na to, zda nejsou délky stáží příliš dlouhé a zda jsou s ohledem na deponované prostředky realizovatelné.
Který zahraniční model vzdělávání lékařů považujete za nejpřátelštější vůči mladým lékařům a současně nejfunkčnější z obecného hlediska (a proč)?
Nejde o konkrétní model přípravy, ale spíše o obecné rysy, které jsou společné pro většinu systémů vyspělých zemí Západní Evropy a USA. Velmi zaostáváme v tom, že český systém klade důraz na teoretické vzdělávání, přitom praktický trénink ustupuje do pozadí, a to hlavně v ambulantní sféře. V našich nemocnicích je prioritou zajištění běžného provozu a vzdělávání lékařů je spíše trpěno, což vede k velmi nízké efektivitě. Vzdělávání není integrováno do provozu a stává se tak, že při stážích lékaři často postávají na chodbách nebo pasivně přihlížejí vyšetřování pacienta místo toho, aby byli plně zapojeni do péče o pacienty, což je v zahraničí naopak zcela automatické. Lékaři v ČR pak nemají v rozsahu svého oboru dostatečně komplexní přehled nebo k jeho získání potřebují nesrovnatelně více let praxe ve srovnání s jejich zahraničními kolegy.
Za jakých okolností by bylo možné systém v České republice zefektivnit?
Nečekám, že bychom se v ČR dostali na úroveň špičkových center v USA, ale čeští lékaři by určitě měli více cestovat do zahraničí, aby nasbírali inspiraci v tom, jak lze výuku do běžného provozu integrovat. To není jednoduché, ale jde to, pokud existuje jasná podpora ze strany vedoucích pracovníků, kteří musí chápat precizní trénink svých lékařů jako zcela přirozenou nutnost k udržení kvality péče o pacienty.
Klíčem je vytvořit zkušeným lékařům podmínky pro to, aby mohli nebo spíše museli vzdělávat. Pokud má zkušený lékař celý den ambulanci, na ošetření jednoho pacienta řádově deset nebo dvacet minut, tak nelze čekat, že najde ještě čas na vysvětlování léčebného postupu mladšímu kolegovi – čas na výuku musí být jasně chráněný. Stejně tak ale nelze trénovat tím způsobem, že mladý lékař zůstane sám v ambulanci bez fyzické přítomnosti zkušeného lékaře, který by pacienta sám vyšetřil a zkontroloval navržený postup. Činnost zkušeného a mladého lékaře je potřeba účelně provázat.
Zákon byl tedy schválen v této podobě, nic s tím již nelze udělat. Lze ale ovlivnit podobu navazujících vyhlášek, které mohou mít podle vás pozitivní i negativní důsledky pro systém vzdělávání našich lékařů. Jak konkrétně nastavit tyto vyhlášky, aby jejich důsledky byly převážně pozitivní, a budete mít vůbec možnost na jejich tvorbě nějak participovat?
Věříme, že nás MZ přizve k tvorbě vyhlášek od začátku, bude nás brát jako skutečného partnera a nebude opakovat chybu, kterou udělalo, když začalo připravovat novelu zákona bez nás. Přitom bylo jasné, že přípravu normy budeme ostře sledovat a budeme k ní mít co říci.
Rozhodně je v tomto ohledu velmi nešťastné, že na MZ stále chybí odborný náměstek pro tuto problematiku, ten nyní může velmi citelně chybět. U vyhlášek vidíme zásadní problém v tom, že nejsou připraveny a budou vznikat pod velkým časovým tlakem, budou projednávány jednotlivě a ne jako provázaný celek.
První vyhláška navazující na zákon bude stanovovat seznam nástavbových oborů. Předpokládá, že některé ze současných oborů se přetransformují na funkční kurzy, přitom není jasné, jaká budou pro funkční kurzy pravidla, takže jsou odbornosti, které jednoduše neví, zda je lepší, aby byly nástavbou či funkčním kurzem.
Klíčové však budou vyhlášky, které budou stanovovat kompetence lékařů po zkoušce z kmene. Jak široké či úzké tyto kompetence budou, musí být předmětem pečlivé odborné a věcné diskuze z důvodů, které jsem zmínil dříve.
Určitě nás také bude zajímat, jakou formu by měla mít tato nová „kmenová“ zkouška, jednoznačně však považujeme za nevyhovující formát současných atestačních zkoušek, kdy je kladen důraz pouze na přezkoušení teoretických vědomostí a naopak zcela selhává v oblasti hodnocení praktických schopností a dovedností potřebných ke kompetentnímu výkonu lékařského povolání.
V těchto a dalších oblastech jsme připraveni spolupracovat a podílet se na kultivaci systému směrem, který je běžný ve vyspělých zemích. Odmítáme se smířit se současným stavem, který je způsoben dlouhodobým nekoncepčním řízením v této oblasti a příprava novely zákona je toho důkazem. Vzdělávání lékařů by se ve všech nemocnicích mělo stát prioritou, mělo by být nedílnou součástí plánů k zajištění běžného provozu a stát musí začít tento přístup systematicky podporovat a vyžadovat. Bez toho nelze žádné zásadní změny dosáhnout.